2020/11/25

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《精神分析案例解析》

第一章 案例分析与心理治疗的关系

    对于临床治疗师而言,要获得满意的疗效,了解患者远比掌握某种治疗技术更为重要。因为只有了解了患者独特的个体主观性,你才可能推断何种治疗对他最为适宜。

                       传统精神分析治疗的目标

  治疗师对案例进行心理动力学分析的目的,通常是为了提高心理治疗的疗效。心理治疗的目标应包括异常心理症状消失或缓解,内省力发展,自主感增强,认同感稳固,以现实为基础的自尊心增强,认识并处理情绪的能力得到改善,自我力量及自我协调性增加,爱、工作对他人适度依赖的能力扩展,愉悦与平和的情感体验增多。研究观察和经验均表明,当以上这些变化发生后,躯体变得更为健康,对应激的抵抗力增强。下面我们对以上目标逐项展开讨论。

   一、缓解症状

  缓解症状是患者求治的目的,也是心理治疗的基本目标。当患者寻求专业咨询时,他的病情已经令其格外痛苦,而一旦建立安全的治疗关系,病情的严重性通常就会缓解或消失。但精神分析取向的治疗比其他理论取向的治疗维持更长时间,这是因为他们并不仅仅满足于特定症状的消除。事实上,一个人仅因为单个的、明确的心理困扰而去看治疗师,这种情况并不多。一个症状背后往往代表是更深的问题。当人们面对陌生人时,很少会将自己的问题和盘托出,在小心翼翼地开启他们隐秘的潘多拉魔盒之前,他们常常反复推敲治疗关系,直到放心为止。当患者对治疗师产生了足够的信任,足以忍受伴随暴露内心深处的羞耻而产生的焦虑不安、或者在治疗中,在其他问题上获得的帮助使他们期望自己的隐秘问题也能有所改观,这时,他们才会坦诚相待。如果心理疗效的研究把研究对象局限于具体某类症状,以便标准化观察某一特定现象,这样得出的结论可能和实际情况相去甚远。

    二、内省力

    在精神分析动力学发展早期,弗洛伊德认为,治愈患者的关键是将无意识的内容挖掘出来成为意识的一部分。即,理解才能掌握。现代精神分析师尽管也认为,内省,尤其是那种真情流露的、通常被称为“情感顿悟”的内省具有重要的治疗意义,但他们同时也赞赏许多“非特异性”因素(如治疗师现实态度及自尊态度的示范,患者对治疗师接纳姿态的体验及内化,治疗师承受患者的痛苦、愤怒后表现出的关切)。近年来,内省这个术语是指:在治疗中,治疗师冷静地、客观地、敏锐地洞察患者的个人史,现实地理解其动机与环境。

    三、自主感

   了解已知事实可使人在未知世界中自由地翱翔。内在的自由感也许是一个人最珍贵的心理状态之一。

   尊重患者个体自主感及努力增强其自主感,均蕴含在许多精神分析治疗师的技术特征之中。例如,有的精神分析师故意将患者的话复述一遍,然后反问患者:你是怎么想的?对此你有什么感觉?这样目的是增强患者的自主感。精神分析还有一种普遍的做法,就是让患者选择每次访谈的开场主题。当患者回顾经过一阶段心理治疗有什么收获时,他们的回答通常标志着自主感的增强,典型的例子如:我学会信任自己的情感,心安理得地生活,愧疚感明显减轻;我学会拒绝别人,不再无条件地顺从他人的意愿;我学会说出自己的内心感受了等等。

   四、认同感

   发展稳固的认同感已经成为现代人心理生活中不可回避的主题。处于现代社会高度技术发展文化中的人们所体验的认同挣扎,如今最多地影响着青少年及年轻成人。罗杰斯指出,人们需要在主观体验上感到被理解、被映照、被接纳、被认可。在缺乏适度支持的环境中,人们经常需要借助治疗师的帮助来体验并说出自己是谁,相信什么,感受如何,以及想要什么。这时,治疗师就需要帮助患者发展强大的协调的自我感。

   五、自尊心

   即使是十分自信的人,其自尊心也可能相当脆弱。在心理治疗过程中,提高患者自尊心的方法之一,就是治疗师愿意被患者看成一个有瑕疵的人。因为这既是事实,同时为患者提供了一个虽瑕犹荣的典范。这样向患者传递了这样一个信息:尽管治疗师会犯错误或能力有限,但仍有能力帮助患者。看到一个权威承认自己的瑕疵却仍保持着自尊,这对患者而言往往是一种全新的体验。这使他更有可能面对自己的不完美而坦然自若。

   六、认识并处理情绪

   治疗师力图使患者了解他们自己的感受,并清楚为什么会这样感受,最后要使患者能自如地运用利己利人的方式处理自己的情绪。例如,如果某人生气,从精神分析的观点来看,重要的不是立即发泄愤怒,而是注意自己产生了这样的情绪,并寻求途径以解决问题的方式合理地利用这些能量。

    七、自我力量及自我协调性

    精神分析师强调的一个相关领域是:以现实的、适宜的方式处理生活困境的能力。这就是自我力量。弗洛伊德对心理世界进行了三维模型的描绘。本我代表个体原始的、前理性的、前逻辑性的那部分。本我完全是潜意识的。弗洛伊德把我们大多数人内在的道德监控者称为超我——良知、自我的评价者。超我被认为部分是意识的,部分是无意识的,当一个人庆幸自己抵制住诱惑时,超我是意识的;而当一个人因莫名的愧疚而坐立不安时,超我是无意识的。而自我部分在意识层面操作,如通常的问题解决。部分则属于无意识,如人们不由自主地运用防御机制。自我调节着本我、超我与现实之间的关系。自我力量有三个相互关联的方面:现实适应、现实检验及现实感受。一个有着强大自我力量的人既不因过度或非理性的愧疚而崩溃,也不因鲁莽或感情用事而受困。治疗师认为因压力或紧张而一蹶不振,实际上是指一种现象,即“缺乏自我协调性”。换句话说,有些人面对应激时,过去形成的自我感此刻变得支离破碎。成功的治疗师可以让患者的自我力量和自我协调性增强。治疗师希望患者能直面艰难的挑战,而不沉溺于崩溃或毁灭的内心体验。还希望治疗后,患者可以忍受成长过程中出现的暂时的退行和不稳定状态。

   八、爱、工作及成熟的依赖

   一旦心理治疗进展顺利,患者会发现自己不仅能更加包容复杂的内心世界和内心真正的自我,而且能包容复杂的外部世界和他人的缺点。他们设身处地、连贯恒定地看待朋友、亲属及熟人,较少凭个人的好恶对他们感到失望。如果人们能原谅自己做了那些当时自己没有理解并不能控制的事情,人们就能原谅他人做那些他们至今仍不理解也无力控制的事情。同样,如果向治疗师袒露自己最隐晦的秘密而对方并未大惊小怪时,他们就不再畏惧与对方发展亲密关系,也不担心被对方看透。敌意及攻击的一面一旦被挖掘出来,他们就不再害怕自己会以某种方式伤害那些自己所关心的人。领会了治疗师对自己的同情,他们也会扩展对他人的同情。

    一个成功的心理治疗还可使患者最终回归工作环境,发挥自己的创造性,并以解决问题的方式取代无助的哀恸。心理治疗师还会将患者婴儿依恋转变为成熟的成人依恋。无论从情感的角度还是从实用主义的角度,我们终生都彼此需要。婴儿依恋与成人依恋的最大区别在于:儿童不能像成人那样选择依赖对象,也没有能力离开不称职的监护者,而且没有足够的力量去影响依赖对象改变行为。许多来就诊的成人就像陷入了不良关系中的儿童,总以为依赖他人意味着危险。理想的结果是,帮他们认识到原来并非自己的需要有问题,而我寻求需要的方式有问题。

   九、愉悦和平和

   一个成功的动力学分析能为患者指明方向,使患者相信快乐可望而可及,患者的这种态度最终可利于治疗。人们的病态信念及维持自尊的独特方式常常与期待内心的愉悦及满足背道而驰。他们常常为本来就无法办到的事情而悲伤,并且沉溺在空想事情成功的窃喜中。通常在心理治疗的后期,患者会说,自己在治疗中不知不觉出现的心平气和是以前想也不敢想的。

                      案例分析更多是为了治疗而非研究

   在精神分析治疗中,正是对于许多不同因果关系链索的解释最终促使患者掌握他们力求改变的模式。因此,当试图理解一个复杂的人及其复杂的困境时,治疗师往往循循善诱,在倾听的同时,领会字里行间的含义,并逐渐勾勒出事情的来龙去脉。我们认为这些问题与一个成功的案例分析最为相关,而本书的其他章节正是围绕这些问题展开讨论的。

                              小结

   心理动力学案例分析试图较全面地了解患者,从而为治疗师提供方向与基调。疾病诊断过程是将可观察的行为与一系列症状相匹配,与此相比,动力学分析更具推理性、主观性及艺术性。它主张心理治疗的目标不仅是缓解症状,而且要考虑一下各个方面的发展,包括内省力、自主感、认同感、自尊心、情感处理、自我力量及自我协调性、爱、工作及娱乐的能力、整体健康感。我们认为,治疗师只要注意以下八个领域的问题,就可以对患者的人格及异常心理作出成功的初步分析:1、气质及固定的归因模式;2、成熟过程;3、防御方式;4、中心情感;5、认同;6、关系图式;7、自尊调节;8、病态信念。

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