2019/8/25

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一例边缘型人格障碍的长程沙盘心理分析治疗(一)

边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,BPD)以前被认为是非常难以治疗的一种障碍,它表现出复杂、多维度的问题,很多对其他障碍有效的方法在治疗BPD时往往效果很慢而且不确定。不过,现在这一情况已经发生了一些改变,BPD更多地被看成是一种“慢性病”,所以并不能期待治疗立刻就会产生很好的效果。在长期追踪的研究中,大约有90%在20多岁被诊断为BPD的病人中年后已不再符合BPD的标准,他们各方面的功能也得到了显著的提高[1]。治疗被看成是加速了自然康复的过程,而且更重要的是,现在有很多事实可以证明:治疗确实能减轻BPD症状、提高BPD病人的生活质量,甚至有时症状能得到迅速的改善,此外病人还可以有一个相对比较理想的愈后[2]。

关于BPD的治疗,现在以心理治疗为主,国外研究得比较多、效果比较好的有辨证行为治疗(DBT)和移情中心疗法(TFP)等[3-4],也有人尝试用小组治疗和家庭心理教育等其他治疗形式。本人从2003年开始对BPD的治疗进行了新的尝试,主要是运用沙盘游戏治疗的方法对患者的潜意识进行工作,结果也取得了比较令人满意的效果。

关于沙盘游戏这一治疗方法,国际沙游协会的最新定义是:沙盘游戏治疗是一种以荣格心理学原理为基础,由多拉•卡尔夫发展创立的心理治疗方法。沙盘游戏是采用意象的创造性治疗形式,“集中提炼身心的生命能量”(荣格) 在所营造的“自由和保护的空间”(治疗关系)气氛中,把沙子、水和沙具运用在富有创意的意象中,便是沙盘游戏之心理治疗的创造和象征模式。一个系列的各种沙盘意象,反映了沙盘游戏者内心深处意识和无意识之间的沟通与对话,以及由此而激发的治愈过程和人格发展。而关于它的历史、理论、原则、设置和操作等,申荷永教授的《沙盘游戏:理论与实践》[5]一书中有详细的介绍,这里就不再赘述。

虽然国外有些沙盘游戏治疗师对应用这一技术治疗重症人格障碍的态度比较保守,怕激起患者太过强烈的情感,或引起不必要的退行,但实践证明,如果能在深入理解BPD的基础上按照一定的原则来进行分析工作,沙盘是可以有效地帮助BPD患者逐渐消除症状、改善人格状态的(详见华南师范大学2006届李江雪博士论文《边缘型人格障碍的心理分析研究》)。下面本人就详细介绍一例追踪了近两年的BPD个案(2003年9月-2005年7月)的沙盘治疗情况。


1 个案背景资料

该个案为大学三年级学生,性别女,年龄22岁,为保护来访者和叙述方便,我们称之为“G”。G在幼年和青少年时期经历过父母离异、经常遭继母和父亲毒打等很多不幸事件,身体和精神上都遭受了很大的损害。从高中起到大学的这些年,她的身心状况一直都非常不好,不但经常罹患各种疾病,夜里还常常被噩梦惊醒。此外,她的情绪也一直起伏很大,经常体验到强烈的孤独、空虚、痛苦、烦燥和怨恨等感受,并经常难以控制自己的愤怒和冲动行为,经常与人发生激烈的争吵和冲突,事后又后悔和自责,感到活着没有意义,多次想尝试自杀。

由当地综合医院精神科医生根据DSM-Ⅳ的标准诊断如下:边缘型人格障碍(BPD),共病创伤后应激障碍(PTSD)、重度抑郁(MDD)以及其他人格障碍。此外,在治疗中发现G还伴有偏头痛、月经不调、腰椎间盘突出、心律不齐、慢性肠胃炎等多种躯体疾病。生理和心理上都有家族遗传病史。

G的心理治疗断断续续持续了近两年,由于是在校大学生,所以考试、实习、寒暑假期间以及生病请假回家期间都不得不暂时中断治疗,其余的在校时间基本保持了每周治疗一次,每次一个小时的设置,并尽量固定见面的时间和地点。最终累计治疗次数40次,其中初始访谈和最后的评估4次,言语治疗12次,沙盘治疗16次,梦的分析8次。治疗方法以沙盘游戏治疗为主,一般言语治疗和梦的分析为辅,其中言语治疗主要集中在治疗初期的收集资料和建立关系阶段,以及最后的沙盘总结和回顾阶段,梦的分析则根据G的需求灵活穿插在整个治疗之中。由于篇幅所限,这里只介绍沙盘治疗的部分内容给大家。

2 初始印象——巨大创伤阴影的笼罩

2003年9月9日,我第一次见到G,她身材适中,五官端正,但是面容焦燥、愁苦,有着与年龄不相称的苍老感。她风风火火赶来,见到我后就像抓到了一跟救命稻草,从头到尾滔滔不绝地向我哭诉、求助,不断地表达自己绝望的心情,中间还有好几次泣不成语,放声大哭。

她断断续续地讲述了自己以前的一些不幸经历:6岁以前,父母经常吵架、打架,并殃及到她,父亲动不动就打她撒气,母亲也常抱怨她拖累自己,骂她又蠢又笨……6岁以后,父亲在外面忙于事业并有了外遇,从此很少回家,母亲不肯离婚,家里气氛冰冷,但仍平均不到半年就会大闹一次……12岁时,母亲终于同意离婚,后来父亲再婚,她跟母亲住,每月去向父亲要生活费,但每次都会起冲突并挨打,就象琼瑶小说《烟雨蒙蒙》中的情节……15-16岁时,母亲迫于经济压力离开原来住的房子,父亲与后母住进来,母亲气不忿让她留下来,从此她成为母亲报复父亲的工具,开始挑起与后母之间的无数次冲突,每次都被父亲大骂、暴打,但她却越来越倔强偏激,有一次闹到不可收拾,她用刀在手腕上割了很深的一道口子,被邻居送到医院抢救,缝了七针,这件事情之后,她就搬到学校里去住了……

几年来,她几乎每天都生活在以前的创伤阴影中,爱恨纠结,痛不欲生,但仍凭着顽强的毅力考上了大学。最近,她脑海里经常出现的念头就是:拿刀杀死继母!甚至连一系列的杀人过程都已经想得清清楚楚;但同时,她又感到非常恐惧,很怕自己有一天真的会控制不住。大仇不能报,每天一睁眼,她就感到活着没有任何意义,很绝望,想自杀,但又不甘心就这样死去……

3 问题的呈现——分裂与矛盾

一开始,我主要用精神分析认知治疗和梦的分析等方法对G进行心理疏导,在建立了稳定的治疗关系并取得初步成效之后,治疗开始陷入瓶颈,中间还中断了几个月。所以,在新学年也即第一次见她的一年之后,当她再次来找我时,我决定开始使用沙盘游戏作为主要的治疗方法对她进行深度分析。G的第一个沙盘做的非常得快,我给她介绍完沙盘游戏的规则和程序之后,她立刻起身拿了两个大房子放在沙盘中间,然后是很多的人物、卡通动物、木屋、桥……到她跟我说“可以了”,前后总共只用了5分钟的时间。我问她时间很充分为什么做得这么快,她回答我说:“我不喜欢慢慢腾腾的。”然后就开始向我讲述她的沙盘,边讲边不时地往沙盘中再加进一些人、树、草之类的物件。

“我就是喜欢房子,大大的房子,以前也经常做梦梦到房子……我也喜欢小矮人,感觉他们会保护白雪公主,但我没有拿她(白雪公主),她来了,我会跟她处不好,她不来,他们就会保护我了……”

“我还没有找到自己。”接着她就拿了一个带箩筐的小姑娘放在大房子的门边,并说:“不要这个箩筐。”可是这个箩筐却是不能跟小姑娘分开的。她又拿了绿色的栅栏把房子的三面围起来,形成一个大大的院子,同时把其他人和卡通动物都隔在了外面。

“还应该有花、草。”她自言自语,接着又拿了小松树、小桥放进院子。她还选了一块草坪倒着架在院子的左下角,并说:“它应该有一个阴凉的地方……门在这里,有树荫挡着,安全一点。”本来她还在院子里放了一棵大树,但又很快拿走了,因为“感觉阴森森的,好怕。”


在把沙盘重新充实了以后,我让她静静地看着自己的沙盘,不要说话,看看有什么感受。她看着看着,突然发现小矮人都在栅栏之外,“这怎么跟我玩呢?我好像有点孤单。”接着就要把小矮人拿进院子,可拿了一些人进来之后,她又觉得不舒服,又拿出去一些……如此反复、犹豫不定。我让她先不要急着变动沙盘,再好好体会一下自己的感受。

她看了很久,然后叹了口气,有些凄凉地说:“我喜欢热闹,喜欢大家都围着我……可是为什么我感到这样冷清?我的防备心、怀疑心很重,我不愿让别人靠近我。离得越近,伤害越重……我比别人懦弱,我怕伤害,我觉得我没有能力保护自己……我的妈妈(戴着围裙、拎着水桶的妇女)、爸爸(穿着靴子、抗着麻袋的男人)、妹妹(系着领巾、可爱单纯的女孩)也都在外面,我也不想让他们离我太近,我觉得他们还是不能理解我。没有人能理解我!”

整幅沙盘(见图1)有好多个大大小小的房子、好多个大大小小的桥,还有好多人和卡通动物,看起来热热闹闹,可是沙盘中间的院子却显得冷冷清清,只有一个小姑娘拖着个箩筐孤孤单单地坐在那里,外面的热闹与她无关,而且还与里面的冷清形成了鲜明的对比。这个初始沙盘不但反映出她与别人和外界的隔离与分裂,更在很多细节上反映了她的内心非常缺乏安全感,比如围住院子的栅栏、挡在门口的树篱、有威慑作用的两根大柱子、很多的房子,还有宝塔和亭子等等。此外,整个沙盘还传达出G在无意识里非常渴望沟通的信息,小小的空间里居然放了六座大小不等的桥,虽然这些桥暂时都没有起到连接的作用,但却是未来治愈的一个线索。

虽然这是G的初始沙盘,但并不是G与我的第一次治疗,前面有十次言语治疗的积累,所以沙盘中并没有表现出太多的创伤主题,但分裂和隔离的主题还是比较明显的,还有威胁的主题(女孩身后的两个大大的卡通熊让她很害怕)和潜在的不安全感,以及整个沙盘传达出的这种热闹与冷清、隔离与沟通的矛盾,都是BPD患者的内心世界的典型写照。

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