一例中学考试焦虑的咨询案例报告----2023.7.12

这是十八年前考二级心理咨询师的论文，现在心理学的专业素养，已经远远超过当时。心理学专业的也可以看得懂我文章的心理学功底。非心理学的，自己也无必要多废话。

今天考完试去解答的时候，有学生嘲笑我说的考试方法的对照组心理学论文。面对小孩子，我已经不想辩解。以前还会拿国外的心理学教材，证明自己的心理学能力。现在还是那句话：懂的以后会懂，不懂的说了也不会懂。

不言之教、无为之益。

摘要：一个高中女生李生（化名），因上课回答问题时，被老师当众指责和同学哄笑，以致不敢去学校。咨询师判断李生的问题是由于对自身要求过高引起的，因此运用认知疗法帮助李生调整错误的认知观念，并联合运用系统脱敏法改善李生适应不良的情绪和行为。最终李生重新返校考试。

关键词：严重心理问题 认知行为疗法 系统脱敏

一、一般资料

李生，女，18岁，高三学生，父母离异，目前与父亲同住，有一妹妹，随母亲同住。父亲现在墨江县务农，母亲在景洪市某啤酒厂做工。家庭经济状况较差，父母双方家族无精神疾病历史。

李生是长女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。10个月会说话，1岁半会走路，未上过幼儿园，高中在家期间，经常帮爸爸做自己力所能及的家务，性格乖巧，深得老师喜欢。上高中后学习成绩一直中等，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，各方面表现良好，没有被老师批评过。13岁来月经，周期稳定，身体健康，未患过重大疾病。17岁以前和父母及妹妹一起住，父母终日为生机奔波，在一起的时间少，较早懂事，主动承担照顾妹妹的义务。17岁以后，父母离异，妹妹随母亲，父亲对她要求高。性格内向，胆小怕事，凡事处处严格要求自己，尽量做得尽善尽美。

心理测试结果与分析：选择测试为SCL-90、SAS。

1SCL-90测试各因子分如下：

躯体化2.3，强迫症状1.7，人际敏感2.5，抑郁2.6，焦虑3.8，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分195；阳性项目数47个。

躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑因子分明显高于常模，总分超过160分；考虑。

二、主诉和个人陈述

主诉：害怕考试两个月。

个人陈述：刚升入高三后，因为父母离异，高三刚开始两次月考成绩都是排在班上末尾。班主任找她谈话，说：“李同学，你家境不好，父亲务农，母亲做工，收入都不高，他们供你读书不容易。下次一定要考好！”，但是她感觉到紧张，很难过，郁闷。第三次月考时，第一科语文，刚好是她班主任来监考。看见班主任拿着试卷进入教室的时候，她当时恨不得找个地缝钻进去，心怦怦乱跳。感觉到紧张害怕，呼吸急促，全省发抖，大汗淋漓；最后瘫倒在课桌上。送入医院后缓解。当务农的父亲来到医院时，感到更内疚；“觉得自己一点用都没有”，“又浪费了家里很多钱”，“自己就是一个失败者”，“我葬送了自己的一生”，“我连累了父亲”。住院一周，各项检查未发现器质性病变。出院后只要提起与考试有关的事就很不舒服，情绪低落，内疚，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想考试的事，则一切如常。一个人在家时心情低落，见到父亲时总感到内疚。后经常回避与父亲见面。学习效率也低，考试成绩下降。渴望能够像其它同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助她克服对考试的恐惧心理。

三、观察和他人反映

咨询师观察到求助者衣着得体，身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到考试的事情时，情绪明显烦恼和焦虑

父亲反映：李生从小胆小内向，性格乖巧懂事，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，很容易因为别人的批评而否定自己。自从被老师批评后，一提起考试就不高兴，身体不舒服，能自己在家学习，跟亲友交往正常。

四、评估与诊断

1、诊断：严重心理问题

诊断依据：

根据区分心理正常与异常的三原则：求助者知情意统一，主客观一致，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为。没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性障碍。求助者病程四个月，排除神经症。

求助者的心理问题

（1）由明确的应激事件引起；

（2）起病在应激事件发生后1个月内，症状持续在两个月内，离开应激场景则症状明显好转；

（3）痛苦程度明显的与刺激不相称；

（4）不得不中断去学校；

符合严重心理问题的诊断标准

2、鉴别诊断：

（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。

（2）与抑郁症相鉴别：李生虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。

（3）与惊恐障碍鉴别：惊恐障碍的特征是：发作出现在没有客观危险的环境；不局限于已知的或可预测的情境。本例求助者仅对固定的与学校有关的场景反应，有惊恐发作的表现。

（4）与恐怖障碍鉴别：本例起病在应激事件后，持续在两个月以内。排除恐怖障碍。

五、咨询目标

1、咨询目标：

根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：

（1）具体目标与近期目标：消除李生对考试、对老师和同学的回避。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。

（2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。

六、咨询方案

咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知和不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

1、咨询方法

主要咨询方法与适用原理：系统脱敏疗法、认知行为治疗。

求助者目前的主要问题是严重的焦虑情绪以及其导致的回避行为。因此适合运用系统脱敏法。系统脱敏疗法的原理是交互抑制。其基本思想是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。它源于对动物的实验性神经症的研究。饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意可以抑制焦虑紧张反应。不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严重的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。

求助者的心理问题的核心是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。因此在对目前的情绪和行为症状进行校正的同时，还需要运用认知行为疗法对求助者的一些歪曲的认知观念进行校正，增强求助者的适应能力。认知行为疗法的认为人们用共同感受这一工具从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列过程。这一过程实际上就是知觉和思维的过程。人们使用共同感受这一工具时，常常因不加注意而忽略了上述认知过程。因此，许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的，很象一些自动化的反应，这些被称作“自动化思维”。这样，思维过程中心一些错误观念也因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判，对外界信息不能做出适当的解释与评价，以至于上述过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。因此，咨询师可以运用细致的分析技术，帮助求助者分辨并改正这种错误的、习惯化的认知过程。

2、双方各自的特定责任、权利、义务。

求助者的责任、权利和义务：

责任

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换合适的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务：

责任

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利

（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；

（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的有关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

3、咨询时间与收费

咨询时间：每周1次，每次1小时。

咨询收费：因为是学校安排的工作，心理咨询室、测量诊断的软件均为学校提供；求助者又是我的学生，因而不收费。

心理测验收费：测量诊断的软件均为学校提供；求助者又是我的学生，因而不收费。

七、咨询过程：

1、心理评估和诊断阶段

第一次咨询：

目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

方法：会谈法

过程：在咨询开始时，充分尊重求助者，用开放性问题收集其的详细资料；通过倾听、共情无条件地积极关注，让求助者尽情倾诉，与其建立良好的咨询关系，并完成心理测验。

家庭作业：我的成功经历

2、咨询阶段

第二次咨询：

目的：加深咨询关系，帮助来访者认识自己。学习放松技术。

方法：会谈法，放松训练

过程：通过和来访者一起分析其经历，了解其感受，探索来访者的性格特点。教求助者放松技术，并练习。

家庭作业：我曾经遭遇的挫折。

练习放松技术。

第三次咨询

目的：建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。

方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。

过程：找出求助者考试过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列恐怖程度根据0-100单位计。

咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对考试的焦虑程度，表上有0-100单位，0是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？

求助者：（想一想）10吧，因为我是害怕考试来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我就感觉紧张。

咨询师：晚上准备明天要考试的东西，整理书包呢？

求助者：20。

……

焦虑等级：

进入考场考试：100

坐在位子上，老师开始发卷子：90

考场里同学向自己请教考试问题：80

考场里同学相互交流探讨考试问题：70

走进考场坐在座位上：60

迈进校门走到考场门口：50

从公车站到学校门口： 40

收拾书包出门到公车站：30

想到明天要考试：20

谈到考试的事：10

家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，只练习前三个等级。每天1-2次，每次15-20分钟。

第四至六次次咨询：

目的：系统脱敏

方法：系统脱敏法

过程：按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度能被放松训练拮抗，一次治疗可以推进几个等级，经过3至4次的脱敏治疗，求助者在想象老师提问时不再感觉焦虑紧张。求助者在经家长陪同，到学校后，发现仍然有焦虑，但能忍受。

家庭作业：放松训练 挫折日记

第七次咨询：

目的：运用认知治疗技术，找到求助者的负性自动思维。

方法：认知行为疗法

过程：

（1）帮助求助者发现自己的极端思维“我必须是完美的，我不能失败，我已经完蛋了、同学们都在笑话我……”

（2）帮助求助者认识到这些想法会怎样影响自己的情绪。

（3）寻找一些证据检验自己的信念和事实

（4）改变不合理的信念，换成更客观或更积极的想法。

（5）想象观念改变后，在一些场景中的情绪感受，并和过去对比。

家庭作业：再现事件，放松练习

第八次咨询：

目的：帮助求助者接纳自己

方法：会谈、认知重建法。

过程：通过回顾治疗过程和家庭作业，描述自己当时的感受和现在的感受，求助者承认她不可能事事比人强，也没有人能做到这一点。求助者自述“一说出来这一点，感觉好像松了一口气，也没那么紧张了。”家庭作业：

①寻找班级其他同学的优点

②放松练习。

3、巩固与结束阶段

第九次咨询：

目的：评估咨询效果

方法：会谈法、心理测验

过程：施测SCL-90，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请求助者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中她的成长。

家庭作业：坚持放松练习，写心理日记。

八、咨询效果评估

1、具体目标与近期目标：

（1）求助者症状的改善：不怕考试了。

（2）爸爸的评价：能够主动去考试了。

（3）他人评估：老师同学反映，求助者并能够进行正常的师生及同学之间的交往，能够正常上课，能回答老师的提问，和同学交往感觉更融洽了。

（4）治疗后心理测验的结果：

SCL-90各因子分均低于2分，总分130分、阳性项目数25，说明无阳性症状，减分率33.3％，说明咨询有效。

（5）咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了求助者的学校适应问题，求助者认识到了自己的其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。

九、总结

在本案例中，求助者因为应激事件导致学校严重心理问题并伴有惊恐发作，继而产生回避行为。咨询师较好的将系统脱敏疗法和认知治疗结合在一起。首先运用系统脱敏疗法处理了对来访者当前影响最大的焦虑情绪问题。继而通过认知疗法处理了求助者过度应激的深层次的心理问题，纠正了其负性自动思维，并在一定程度上帮助求助者意识到自己的完美主义倾向，为求助者以后的人格发展打下了良好的基础。

参考文献

1.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（二级）[C].民族出版社、2005年8月第1版。

2.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（基础理论）[C].民族出版社、2005年8月第1版.

3. 中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写. 心理咨询师（三级）[C]. 民族出版社,2005年8月第1版.

作者：无名计算机二级

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