心理沙盘治疗抽动症的案例分析

抽动症的病因目前并不是非常明确，但就一些案例来分析，主要有三方面因素。

首先是遗传因素，抽动症的遗传方式倾向于常染色体显性遗传，所以在发病率上，男孩比女孩明显多些；其次是精神心理因素，抽动症状在幼儿特别紧张焦虑时会呈加重趋势，而在幼儿放松时会减轻，睡眠时消失，这说明突然惊吓、长期心理紧张和焦虑可能是诱发儿童抽动症的重要原因；最后是家庭因素，父母不良的教养方式，父母关系紧张等因素，都有可能是引发儿童产生抽动症状的原因。

心理沙盘治疗抽动症的原因

沙盘游戏自上世纪五六十年代被创立以来，受到了心理学界广泛传播与肯定。虽然其被引进到中国不过短短二三十年时间，但其发展速度迅猛。沙盘游戏之所以对治疗幼儿的问题行为特别有效，得益于患儿的心理能量在沙盘作品里以一种安全的方式宣泄出来。

案例分析

患儿6岁，男，足月顺产，治疗前为某幼儿园大班学生。观察患儿在每单位时间（20分钟）攻击性行为及抽动行为发生的频次。其中，攻击行为包括推、踢、咬、抢、打、撞等，抽动行为包括挤眼、歪嘴等运动抽动和清喉声、吸鼻动作等发声抽动，一天中抽取3个单位时间，共持续三天。

结果显示：患儿单位时间内攻击行为1.91，抽动行为4.12，相比正常儿童，有明显的抽动行为，且有攻击性。 其次，进行摄入性会谈，根据患者本人及家长老师反馈的信息，观察患儿的临床表现，结合CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》）的诊断标准，诊断其为抽动症，且伴有攻击性。 《儿童行为量表(CBCL)Achenbach》评定结果提示其异常。

考虑到患儿年纪尚小，语言表达能力不尽完善，征得家长同意，决定采用沙盘游戏疗法进行治疗。治疗过程持续三个月，每周1-2次，共11次。

从患儿的第一次沙盘作品来看，内在秩序建立得并不好，整个沙盘作品给人的感觉是凌乱、割据，毫无整合感和流畅性，也几乎没有什么有生机的沙具存在其中，所选用的沙具主要是由飞机、大炮、车子、武装战士和一些凶猛的恐龙构成，另外就是一些栅栏围成的一个个区域，这可能反映了患儿初次来访，防御很重，咨访关系尚未建立。

沙箱左下位置摆放了一位撑船的渔翁，虽想自由但被包围得水泄不通，且前方就是两个低矮的隧道，显然无法通过。整个沙盘作品投射出幼儿当时内在的心理状态：焦虑和不安、冲突和攻击、压抑和围困。第二次沙盘情况和第一次类似。

第二阶段是治疗的关键与核心，持续的时间也最长，包括7次沙盘治疗，2次面谈。幼儿有了前两次的沙盘体验，他对沙盘这种“游戏”越来越有感觉，所以整个的治疗过程虽然艰辛但也算顺利。

第二阶段最后一次治疗，也就是第九次的沙盘作品，患儿没有给它命名。但是摆放完作品之后自述“心里舒服多了”“非常满意这幅作品"，大概是因为这次的沙图将幼儿长期压抑在心底最不敢表达的情绪给展示了出来，即对母亲的愤怒和攻击，抑或还包括对即将出生妹妹的排斥。

经过这么长时间的沙盘治疗，幼儿与咨询师也非常熟络，防御解除了不少。据幼儿自述，母亲对自己经常打骂，自己觉得母亲"很讨厌"。当被问及左下角那个受伤的孩子是谁的时候，幼儿的回答很值得我们深思，他说“我觉得是这个孕妇将来的孩子”。

患儿经历了为期三个月的沙盘治疗。最后一次的作品，他命名为《丰收了》。患儿自述他自己将这些想来吃水果的恐龙都打倒了，自己种的这些水果长得都很好，丰收了！贾某抽动症状产生的主要原因是母子关系紧张，最近母亲面临生产而无暇管制贾某，其症状也有所缓解。

从第一次到最后一次的沙盘作品，我们不难看出患儿内心世界的走向和变化，包括作品的流畅性、整合性和生动性都得到了明显的提升。从外在行为上看，其抽动行为基本消失，攻击行为也比之前减少了许多，由此可见，沙盘治疗对本个案的效果是明显的。

原因分析

本案例的患儿，在现实生活中找不到接纳和尊重，而沙盘治疗为幼儿提供了一个完全被尊重、被接纳和自由的活动空间，在这个空间里，患儿可以完全按照他的意愿来选择沙具，制作沙盘作品，他不会被干涉，不会被控制，更不会被指责。他的所有选择和行动都是他真实意愿的表达，他的无意识得到自然地流露，而精神分析学派认为，当无意识被意识化，心理问题便得以解决。

游戏作为幼儿期的主导活动，其本身对于幼儿的心理发展和人格成长具有重大的意义。就像本案例的患儿，在舒展的环境中，他自然会对游戏（沙盘）产生兴趣。患儿在游戏中，通过主客体的相互作用，构建和丰富了自己的认知结构；"游戏"一词，通常与快乐和愉悦的情绪情感联结在一起，幼儿在游戏中释放了压力，有了轻松的情感体验。

此外，在游戏特别是沙盘游戏中，所有的沙具都是患儿按照自己的意志来摆放，这使得患儿也体验到之前在实际生活中从未体验到的控制感和操纵力，这在案例中的患儿身上也有所表达，这增加了患儿的"自我效能感"。

最后，游戏对于患儿合作与分享、规则意识的培养、社会交往的发展都有积极的影响。正如哲学家席勒说："只有当人充分是人的时候，他才游戏；只有当人游戏的时候，他才完全是人。”

研究结论

综上所述，沙盘游戏对于患儿的抽动症状确实起到了明显的缓解作用；患儿的攻击行为明显减少，抽动症状得到缓解。上述种种效果都得益于沙盘游戏治疗给幼儿创设的自由与保护的空间，意象的自由表达，“母子一体性”的重现，以及在游戏中幼儿自主性力量的激发和游戏本身的治疗作用。

同时，治疗过程中，如果能得到家长，特别是母亲的配合，并对患儿进行进一步的家庭治疗，治疗效果将会更好。

参考资料

王小康, 孙雪. 沙盘游戏缓解儿童抽动症状的机理分析——以一名抽动症患儿为例[J]. 陕西学前师范学院学报, 2017, 33(11):5.

作者：神经外科高亦深

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