心理剧疗法的个案概念化

「全世界是一个舞台，所有男人和女人只是舞台上的演员……」

——〔莎士比亚《皆大欢喜》〕

2022年1月26日晚，有幸参加赖念华老师的《心理剧个案概念化》工作坊，对照以前所学，有了一些思考，简单梳理如下。

1、对个案概念化的理解

赖念华老师强调个案概念化是心理治疗的地图，心理师能做精准的个案概念化是核心专业能力之一，个案概念化是通过特定理论方向对来访者问题的整体理解。并且给出了一个公式：

理论取向+来访者问题=整体的理解。

对于个案概念化的定义，赖老师强调这是咨询师对当事人的认知，行为，情感及人际关系等各种讯息资料，加以统整，组织与了解，来判断当事人的问题，并决定咨询师介入的策略与时机。借此来了解，并解释来访者的状态，探知其不适应的模式，带出治疗的重点与指引，预测来访者可能面对的挑战及障碍，并帮助来访者预备成功结案的一种临床策略与方法。一个强有力的案例概念化是由理论方向所指导的，该方向为临床工作者提供一个框架，从中可以将多条信息浓缩和综合成一个连贯且完善的叙述。

这种叙述不仅在确定来访者问题的诱发原因，而且主要是在确定来访者内部和外部的工作力量，这些力量有助于维持问题。

2、心理剧视角下的病理学模型

这涉及到两个重要的又互相牵涉的概念，即［自发性-创造性］与［角色受限］，放在后文谈到。

心理剧基本认为，人类心理病理现象的起源应追溯到人际关系适应的失调，这种观点有别于医学上把心理现象还原为生理现象的传统看法。人们是在适应社会环境、处理人际社会关系，因此产生问题的时候，才发生了心理病态。

所以心理治疗应该从了解社会病态和人际关系的再适应来着手。治疗建立健全的［病人与来访者］间的人际关系，透过了这个关系来反映病人在人际关系的适应上的病态问题，再从而矫正之——通过矫正性情感体验。

在舞台上有更多、更具体的人际关系的情境，病人可以在舞台上来演出自己人际关系中的病态，而不流于想象，这也是心理剧［具象化］的特色，也可以由［替身］来进行镜观和替代性体验，从而产生多渠道的宣泄，这不仅是压抑的认知观点、言语和情绪更彻底的发泄，而且还要能从动作上体现出来，压抑可以近似的被视为是一个未完成事件，包含认知未完成、言语未完成、情绪未完成与动作未完成，一般谈话治疗仅能从言语和情绪上去发泄，从动力学的视角看来，如果用动作体现出来，会被认为是［付诸行动］，是不被提倡的，而心理剧的宣泄可以采用动作，这会调用更多的感官通道，宣泄的更为彻底。而心理剧采用布景的［具象化］，又不必很高的内在领悟力及维持长时间心智聚焦的能力，对来访者的心智水平要求不高，更容易进入虚拟的［平行情境］，这都是有利于宣泄的重要因素。

健全的心理生活在于认识与行动的统一。心理剧提供给病人［以动作来表现］其被压抑的观念与情绪的机会，当压抑的能量被宣泄出来，矫正性情感体验和领悟就更容易发生。

3、心理剧的个案概念化视角

莫雷诺看［人］、［问题］的视角可以分为四个层次，在这点上，与［整合取向］及［正念取向］的视角十分相似。

第一个层次，是个体的层次。也就是会关注个体的认知、行为、情绪、生理四个部分，如果熟悉CBT的同道会发现，CBT的五元素图即是情境加上认知、行为、情绪、生理这四个部分，［正念取向］会加上动机这个元素，并且会透过自我概念来看待个体的几个部分，把这几个部分的内在组织者视为是一个有机的整体，心理剧则是会用［角色］理论来解释个体的自我概念。

针对个体内在的不同部分，各个治疗流派去“松动”（调节、改变）的‘着眼点’很不一样，例如认知学派会注重去改变Ta的认知，情绪聚焦疗法（EFT）和格式塔会去唤起Ta的情绪，用情绪去改变情绪，行为学派会去用正强化、弱强化去改变Ta的行为，彼得·莱文（Peter A.Levine）的体感疗法（Somatic therapy），确切地说，身体体验疗法（Somatic Experiencing）会关注身体以及神经系统如何赋予自身活力，动机式访谈（Motivational Interviewing）关注在不同阶段如何提升来访者的改变动机。自我状态疗法（Ego state therapy）则是聚焦于不同自我状态间的沟通与转换。

心理剧跟威廉·赖希（Wilhelm Reich）的躯体心理疗法（body psychotherapy）类似，也会看重生理和躯体的部分，在角色发展里面，莫雷诺设计了身心角色，这是与其他流派不太一样的地方。

第二个层次，是人际关系模式。对于关系来说，最小的单位是二，从主体间的视角，没有单独存在的自我，所有的自我都是在人际关系中共同建构出来的，人从出生到死亡，都是群居性动物，都处于各种关系之中，如何建立一段关系，如何维系一段关系，如何结束一段关系，都是来访者容易出问题的地方，所以不能只聚焦在一个人的内在，还要关注来访者的人际关系，心理剧基本上可以属于关系治疗学派，同许多关系学派的疗法一样，都会聚焦于早期依恋关系或客体关系对现在亲密关系的影响，以此入手展开治疗。

在社会计量学里面，拥有更多正向互动的社会原子，代表拥有更高质量及数量的人际关系，则生活更加健康，若没有社会原子，处于孤独状态，那就是很危险的，如果负向社会原子居多，代表生活中费力耗能，无奈无助，观察社会原子属性，可以看到来访者的人际关系资源，对心理健康的评估很有帮助。

第三个层次，是社会系统。也就是家庭、学校、机构……，只强调内在世界是不够的，内在的冲突、抗争以及个人的病理，主要是个人与家庭、社会两个外在世界互动产生的结果，人是生活在系统之中，出现的问题很可能是受到了系统的影响，莫雷诺强调把人放在系统中才能看到问题之所在。

第四个层次，是社会文化脉络。主要指的是承袭与突破文化传承，文化传承是一个复杂的议题，有时也会被翻译成文化遗产，文化传承（cultural conserve）有两个目的：能在具威胁的情境下带来帮助，而且确保文化传统的延续。但人们愈是过度发展文化传承，且愈是将注意力放在如何保持其完整和完美，就愈无法感受到需要有当下的鼓舞（momentary inspiration）。因此，文化传承本身的自发成分从核心开始减弱，而文化传承的发展——虽然得归功于自发历程的运作——却开始威胁并消灭存在于源头的火花——自发性与创造力（《跟大师莫雷诺上心理剧》）。所以文化传承在当初产生的时候可能是充满创造力和适应性的，但是在后来的历史长河中却可能变得僵化老旧，固步自封，反而成为创造力及自发性的桎梏。

4、自发性（spontaneity）和创造力（creativity）的复合体

莫雷诺相信人类本质的特性就是自发的及创造行动的能力不受限制，他的观点非常乐观。然而，在这个世界生活所遭遇的情绪［失衡］会阻碍自发性，除非我们可以经验到积极的宣泄，并释放［真实、无掩饰的情绪和感觉］。在这种状况下，经常会有另一个人牵涉其中，若要达到问题核心，［两人都需要……也必须一起被带到这个对他们都重要的情境中］。亦即通过心理剧移除阻碍自发性朝创造力方向进行的因素。

自发性-创造力的复合体是心理剧最重要的观点之一，从心理健康的角度看，健康人的心理特点是拥有自发性与创造力，自发性在此时此地［当下］运作，使人合宜地面对新情境，或对旧的情境做出新的合宜反应，心理剧主要就是在训练来访者的自发性，移除心理和情绪上的阻碍。这是心理剧的核心目标。不仅如此，以创造与表现为主的治疗方法，正在进行整合，包括心理剧、艺术、音乐、舞蹈，动作、诗歌、工艺、木偶和戏剧等等。它们都有一个共同的目标，那就是：透过释放并且运用自发性作为治疗过程的一部分。

从病理性的观点来看，心理问题可以视为“自发性-创造力的复合体”的匮乏或缺失，病态的自发性，指的是面对当下的新情境，来访者有新的反应，却不适当，并不能适宜的去面对新情境，或者是［刻板自发］，面对新情境是适当的反应，却缺少新颖，缺少恰当的灵活性，陷入机械化的僵化反应，好像一成不变机器人，形成高度自动化的反应。

莫雷诺说过很重要的一句话：自发性不会在真空中运作，它不是朝向创造力，就是朝向文化传承移动。而心理剧，无疑是推动自发性朝创造力的方向去移动。心理剧导演被期待透过他们自己的热情、想象以及愿意在每一场景中展开新冒险的态度去引发单元中的自发性，亦即导演本身即需要具备自发性和创造力的复合体，这样才能有效帮到来访者。

莫雷诺说：在我们这个时代，人类面对问题的创造性功能已然衰退，迫使我去分析和重新评估文化传承，进而使我将注意力放到自发性（spontaneity）和创造力（creativity）这两个新观点上，要用更符合我们时代的新价值系统（即自发性-创造力复合体），去取代陈旧、过时的价值系统——也就是文化传承。

［自发的］（spontaneous）一词时常用来描述个案降低对其行动的控制。然而，这个词的用法与字源学并不一致，它衍生自拉丁文sponte，意思是［自由意志的］。既然我们已经显示自发状态和创造功能的关系，很清楚的是一旦能暖身到自发状态，就可能带来（及迈向）更有组织的行为模式。冲动行为所带来的失序行为和情绪不稳定，与自发性工作想要达成的目标差距甚远；相反地，它们比较属于病态性自发的范围。

在心理剧中如何工作，可以参考下图（图源自《跟大师莫雷诺上心理剧》）

5、角色理论中的角色分类

［心理剧的科学根基深植于Moreno的自发性、创造性、当下（the moment），以及角色及互动理论］（Yablonsky&Enneis，1956，p.149）

在莫雷诺的角色理论中，角色类别可以分为身心角色、社会角色和心理角色，（《心理剧导论：历史、理论与实务》）

身心角色：吃、睡、排泄、习惯的姿态或脸上的表情，或保护地盘的行为，以及当人生病、快死时如何表现其行为——在每一个文化里，人们学习他们自己在这些基本功能上的常规。

社会角色：在角色理论的书籍中，所讨论的大部分角色都可纳入考虑，专门有社会角色理论，例如亲友、师生及公司员工等。

心理角色：那些运用戏剧或想象情境的角色、一个人的经验拓展超过一般物质现象之外的角色。因为许多这类角色存于心智中，也许这些类别最好被称为「心理上的角色」，当然，他们可以用行动技巧来表达，但他们确实的动力会分别地从任何治疗的历程发生。

关于角色理论的具体阐述及角色目录受限导致自发性和创造性的缺失，螺旋心理剧的工作路径，请参见本人另一篇小文《心理剧的个案概念化》

心理剧的个案概念化，不止要看到角色理论，还要非常重视自发性和创造力的复合体，看到来访者的个人以及症状在个体、关系、系统、文化传承这四个层面上的呈现，用社会计量进行基础的评估，也许这样才能精准的进行心理剧的个案概念化，找到最为合适的治疗方向。

作者：游韬

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